診療と予約、銀座 築地 耳鼻咽喉科 内科、東京の慶友銀座クリニック

理事長は、（社）日本遠隔医療学会の古参会員であり、２５年前に日本産業衛生医学会総会にて、はじめてオンライン診療を発表し、米国にて人工知能画像システムの特許を取得（米国特許 US7676372B1）するなど、オンライン診療の日本の先駆者です。当時発表したときは、官庁の担当者から、よくわからいけど未来の話だねといわれて変に感心されたというのを理事長は覚えているそうです。また理事長は、平成８年に大学の派遣にて、沖縄の与那国診療所に所長として短期間ですが勤務（ドクターコトー？）しました。与那国島では、電話回線を用いてはじめてインターネットを開通させ、島の方達にびっくりしてもらったのがいい思い出だそうです。

また慶應義塾大学医学部公衆衛生学研究会の北海道紋別郡白滝村（現遠軽町）での巡回検診の隊長として学生達とボランティア活動を行いました。このように理事長は米国でのオンラインの技術開発だけでなく、北海道の無医村地区と沖縄の離島での遠隔医療の実地経験もあります。このように理事長は、オンライン・電話による診療の未来と限界がわかります。それを踏まえて診察し、当院での診療態勢にて責任をもって治療します。

このような経験から、患者様の利便性及びニーズも考え、当院ではスマートフォン（スマホ）をうまく使えない老人の方でも簡単に御利用頂けるように、まずは電話のみ対応といたしました。診察は予約制ですが、まずお気軽に電話をおかけください。患者様には事前に当院へ保険証や問診票のFAX（又は保険証の確認の為の写メール）が必要です。遠隔診療になり、対面診察ではないので検査などは出来ません。また専門の医師が担当しますが、医師の指定はできないことをご了承下さい。症状によっては遠隔による電話・オンライン診療不可能な場合もありますのでご了承下さい。また一部のお薬（麻薬、向精神薬、睡眠薬、抗不安薬等）は処方できませんのでご留意下さい。

メリットは、一番は院内感染の防止です。当院へのアクセスによる感染を防止できます。移動時間も短縮につながり、交通費も節約できます。患者さんに接する時間が多くなり、実際に患者さんと対面する「いわゆる３分診療」より診察時間が長くなり、患者さんにもメリットがあるとの意見もあります。理事長である大場俊彦の感覚では、オンライン診療の場合、長く患者さんに接する（画面上等で話す）時間が多くなるのは、オンライン診療による情報が対面診療に比べると明らかに少ないので、診療情報を聞き出すために時間が多くなってしまうというのが本当のところでしょう。診察において、対面診療はオンライン診療に確実に勝ります。これをベースにオンライン診療をしなければなりません。経営上オンライン診療をすると、医療スタッフの削減、人件費抑制につながるとの意見もあります。当院はスマホがわからない老人の方でも受け付けているので、医療スタッフが15分ぐらい事務登録で時間をとられるので、当院では反対に人件費アップです。ちょっときついです。他院で一般的に行われているオンライン診療は、患者さんがスマホにアプリを登録し、クレジットカード、個人情報を登録し、診療情報も自分で登録するので、患者様には実はかなりの負担がありますが、医療側では事務員が本来行う業務を患者さんがやってくれるので楽です。しかし当院では、感染症防止の観点、弱者老人の方への感染防止の観点からオンライン診療を行っていますので、たとえ人件費アップでも事務員が患者さんに電話等のオンライン上で接し、患者さんにはなるべく負担がないようにしています。
デメリットは、電話やスマートフォン（スマホ）による遠隔診療による電話・オンライン診察時に、電波通信の状況によってはうまく双方向に認識できない可能性もあり、スマホによる患者様ご自身による映像撮影では、スマホに搭載される光源システム（特に口腔内は数カ所からの特殊な光源が必須）により、うまく疾患部を撮影できないという問題があります。これは光があたるか、あたらないかの問題なので、たとえ将来通信機能が上昇し５Ｇ・６Ｇ以上になっても、高精度のレンズを使っても暗部を撮影することはできません。例をあげると、口腔内は１０万円以上する特殊なカメラを使って、なんとか撮影できるかどうかです。理事長の有名サイト（いびき体操）です。

これは１０回撮影してやっと完成したものです。実は当院のきれいな女性歯科医師の先生をモデルにしようと思いましたが、口が小さく、結局理事長の大きな口を撮影してできたものです。でもよく見てください。口の中、舌の状態、扁桃腺とかよくみえないと思います。これが限界です。髭が濃いので、ちゃんとひげ剃りをして撮影してもらったのですが、髭だけが目立ち、口の中、のどちんこのあたりは、やっと見えるぐらいです。よって患者様がスマホで自撮りとなると、不可能です。また、当然遠隔診療になるので必要な検査が出来ないので診断材料が限定的になることです。

電話オンライン診察した結果、症状に応じ来院をお願いする、もしくは近医への御受診をお願いする場合もありますのでご了承下さい。お薬の処方日数に関しては初診の場合上限７日間となっています。電話・オンライン診察は新型コロナウィルス感染症の対策時限措置により開始したため、新型コロナウィルス感染症が収束後中止する場合もございますのでご了承の程よろしくお願い申し上げます。またできたばかりの規則なので、解釈等が次々と出てくるので、保険診療請求の面で複雑になっています。今回当院に関して耳鼻咽喉科及び一般内科の診療と致します。耳鼻咽喉科は当院に常時いますので、なるべく早くの診察が可能かと思いますが、内科に関しては内科医が週３日勤務しているので、そのときの対応となります。初診の場合は、検査ができない状態なのでどうしても限定的な診察になってしまい、今まで使用の服用薬の確認及びそれらに準じた治療・処方になることをご留意ください。以上により、当院が診断治療を行う疾患にはスマホを使ったオンライン診療において、電話に比較しての診療メリットはまず無く、不安定な画像をみることで誤診する可能性もあり、現在の緊急時によるアクセスが誰でも出来ると言うことより当院では、まず電話による診療を致しております。また電話が主ですが、場合に応じ診察に必要と主治医が考えた場合には、スマホによるビデオチャット等を用いたオンライン診察に変更することがあります。また緊急時には近医での受診を勧め、薬の副作用や痙攣を起こした場合は近くの医療機関及び救急の受診が必要となる可能性があり、それらについても指示します。患者様からよく質問がありますが、当院は、新型コロナウィルス感染症による時限的な取り扱いの場合、保険による診療代以外は、薬局への郵送料１００円税込（内容；郵便代＋備品代封筒等）のみ請求させていただいています。慢性・重症疾患等（てんかん等）に対する特別に決められたオンライン診療料を患者様から請求できる場合は、診療機関が独自に決めた保険外のシステム使用料（１０００円～２０００円前後）は月一回算定するオンライン診療料を算定するときのみ患者様に診療費と別に請求できます。なので診療機関により値段が違います。しかし新型コロナウィルス感染症による時限的な取り扱いの場合は、郵送料のみ患者様に請求できますのでご注意ください。なぜこのような間違いが最近あるかといいますと、以前は遠隔診療といっていたものが、言葉が変わり、スマホの診療は、つまりオンラインによる診療ですが、特定の慢性疾患等（例　てんかん）に対する月一回の算定のオンライン診療料と紛らわしく、新型コロナ感染症で医療現場も混乱し、拡大解釈している場合もあり、認識の誤差が出ているようです。

まとめ
●新型コロナ限定期間⇒遠隔での初診と再診OK⇒追加の保険外は郵送料（当院１００円）のみ可
（医療機関から患者に連絡した場合は、通信費は必要時において実費請求可能：当院では電話を使った場合、電話の契約より電話代が数円以下と計算し、通信費は請求していません）
●オンライン診療料（月１回）⇒再診のみで慢性の決まった疾患（てんかん等）⇒追加の保険外のシステム料は医療機関により自由な値段設定OK　及び実費の通信費（医療機関から患者に電話した場合）も請求OK

参考：
・厚生労働省医政局医事課「新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて」
・メディヴァ社作成（R2・6／3更新）「新型コロナウイルスの感染対策としてのオンライン電話診療」

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