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問診票

問診票のダウンロードについて

　A4白紙に印刷してください。
　あらかじめ記載してご持参いただきますと、診察までの時間を短縮することができます。

　・初診問診票

　・いびきチェックリスト
　（いびき治療を御希望の方はこちらと、上の初診問診票をご記入の上お持ち下さい）

　・AGA問診票

　・プラセンタ問診票

　・にんにく注射問診票

インフルエンザ予防接種 予診票

　・インフルエンザ予診票

プレベナー(小児用肺炎球菌ワクチン) 予診票＋説明書

　・プレベナー

ヒブ予診票＋説明書

　

　・ヒブ

ガーダシル(子宮頸がんワクチン) 予診票＋説明書

　・HPVワクチン（ガーダシル）を接種される方へ

　・ガーダシル 接種予診票 （複写式3枚綴り）